引言

• 现有法国气管插管指南针对手术室和重症监护室，缺乏非院内紧急气道控制指南
• 非手术室和重症监护室外气管插管常见但并发症多，本指南旨在提供实用建议

推荐目的

• 为成人非重症监护室或手术室气管插管决策提供框架
• 聚焦特定方面，排除通用医疗规则
• 目标群体为急诊医生、重症麻醉师和其他重症专科医生

方法

总体组织

• 由 SFAR 与 SFMU 合作的专家小组完成
• 专家先声明利益冲突，组织委员会确定目标和方法
• 问题按 PICO 格式制定，“P”为需紧急控制上气道的成年患者

推荐范围

• 领域 1：成人非手术室或重症监护室外紧急气管插管指征
• 领域 2：气管插管清单、设备和培训
• 领域 3：气管插管程序优化
• 领域 4：气管插管程序
• 领域 5：气管插管后管理

文献搜索

• 1995 - 2024 年，用 MEDLINE 等数据库，按 PRISMA 方法搜索
• 关键词涉及成人患者、插管等相关内容
• 纳入符合条件的研究，包括多种类型、成人患者、涉及五个领域、英法文文献

推荐制定

• 采用 GRADE 3 方法，评估证据确定性和推荐强度
• 定义证据水平，考虑多种因素重新评估
• 确定复合评估标准：发病率 - 死亡率，包括主要和次要发病率标准
• 根据证据水平用 SFAR 术语制定推荐
• 专家对推荐评分，根据关键因素和投票确定推荐强度
• 至少 70% 专家同意且少于 20% 反对，推荐才有效

结果

推荐领域问题

领域 1：成人非手术室或重症监护室外紧急气管插管指征

• 与使用声门上气道装置作为一线治疗相比，气管插管能否降低发病率和死亡率
• 是否有临床情况，气管插管能改善急诊患者的发病率和死亡率
  • 气管插管能否降低循环骤停患者的发病率和死亡率
  • 与不插管相比，气管插管能否降低严重颅脑创伤急诊患者的发病率和死亡率
  • 气管插管能否降低上气道和/或声门平面梗阻急诊患者的发病率和死亡率
  • 气管插管是否会增加穿透性胸部创伤急诊患者的发病率和死亡率
  • 气管插管是否会增加失血性休克急诊患者的发病率和死亡率

领域 2：插管清单、设备和培训

• 系统使用清单或认知辅助工具能否降低急诊插管的发病率和死亡率
• 是否有减少急诊插管发病率和死亡率的最低物质条件
• 是否应收集困难插管预测标准以减少急诊插管前的发病率和死亡率
• 是否有能减少急诊插管发病率和死亡率的最低操作者经验水平

领域 3：气管插管程序优化

• 诱导前是否有可降低急诊插管发病率和死亡率的预氧合方法
• 诱导后喉镜检查前是否有可降低急诊插管发病率和死亡率的氧合方法（无呼吸氧合）
• 环状软骨压迫能否降低急诊插管的发病率和死亡率
• 急诊休克患者插管时，诱导前血流动力学优化是否能降低发病率和死亡率
• 是否有可降低急诊插管发病率和死亡率的麻醉诱导药理学方法

领域 4：气管插管程序

• 系统一线使用插管引导装置（可弯曲管芯或弹性橡胶探条）能否降低急诊插管的发病率和死亡率
• 一线视频喉镜检查与直接喉镜检查相比，能否降低急诊插管的发病率和死亡率
• 首次插管失败时，是否有可降低发病率和死亡率的替代方法

领域 5：插管后管理

• 是否有可降低急诊插管患者发病率和死亡率的插管位置检查方法
• 是否有可降低急诊插管患者发病率和死亡率的麻醉维持药理学方法

结果总结

• 专家总结和 GRADE 方法应用得出 32 条推荐
• 5 条高证据水平（GRADE 1），12 条中低证据水平（GRADE 2），15 条专家意见，4 条无推荐
• SFAR 和 SFMU 鼓励从业者遵循指南，从业者需结合专业判断应用推荐

具体推荐

领域 1：成人非手术室或重症监护室外紧急气管插管指征

问题：对于需上气道控制的成年患者，与使用声门上气道装置作为一线治疗相比，气管插管能否降低发病率和死亡率

• R1.1：为降低发病率和死亡率，可能推荐将气管插管作为一线程序而非使用声门上气道装置控制上气道。GRADE 2（强烈同意）
• 理由：声门上气道装置虽有优势但不能保护上气道，漏气压力低；多项研究对比气管插管和声门上气道装置结果不一，声门上气道装置可作为气管插管失败的备用程序

问题：是否有临床情况，气管插管能改善急诊患者的发病率和死亡率

问题：气管插管能否降低循环骤停患者的发病率和死亡率

• R1.2.1：在心脏骤停的专业心肺复苏期间，专家建议使用气管插管而非声门上气道装置或袋 - 阀 - 面罩通气以降低发病率和死亡率。专家意见（强烈同意）
• R1.2.2：在心脏骤停的心肺复苏期间，专家建议在进行气管插管前，使用连接氧气源的带单向阀的面罩和自充气袋（袋 - 阀 - 面罩）进行通气以降低发病率和死亡率。专家意见（强烈同意）
• 理由：心肺复苏时绝对优先是胸外按压和除颤，气道管理需满足条件；现有文献数据异质，不同研究结论不同，操作者培训和经验可能是重要混杂因素

严重头部创伤

• 推荐气管插管以降低发病率和死亡率
• 由训练有素的操作者进行插管和通气，维持收缩压>110 mmHg，EtCO₂在35 - 45 mmHg

上气道和/或声门平面阻塞

• 无气管插管改善发病率和死亡率的推荐
• 优先清理气道和给氧以降低发病率和死亡率

穿透性胸部创伤

• 不建议系统使用气管插管
• 必要时排除气胸

失血性休克

• 无其他明确指征不建议仅因休克插管

领域 2：气管插管清单、设备和培训

清单或认知辅助工具

• 无关于降低发病率和死亡率的推荐

最低设备条件

• 准备面罩、自充气气球等设备
• 准备困难插管设备

困难插管预测标准

• 初始视为潜在困难插管
• 不建议系统使用预测评分

操作者最低经验

• 直接喉镜插管至少50次成功经验
• 视频喉镜插管至少15次成功经验

领域 3：气管插管程序优化

预氧合方法

• 系统预氧合
• 无禁忌时使用无创通气预氧合

头部位置

• 疑似脊髓损伤患者不建议抬高头部
• 半坐位预氧合受试者插管相关发病率降低，但回顾性研究无法确定因果关系
• 非仰卧位插管患者轻微发病率增加

麻醉诱导后与喉镜检查前的氧合方法

• 不建议使用无呼吸氧合降低发病率和死亡率
• 麻醉诱导后与喉镜检查前出现饱和度下降或诱导前低氧血症患者，建议使用100% FiO₂、小容量和低压的球囊面罩手动通气

环状软骨压迫

• 不建议应用环状软骨压迫降低发病率和死亡率
• 无多中心随机对照试验，Sellick手法未被科学证明有效且有副作用

优化血流动力学

• 计算休克指数值，>0.9可识别插管后心血管崩溃高风险患者
• 无单一预防策略能证明可降低发病率和死亡率
• 插管后有心血管崩溃风险患者，建议避免使用丙泊酚

药物诱导方法

• 除心脏骤停患者外，建议系统联合使用催眠药后注射肌肉松弛剂

领域 4：气管插管程序

气管插管引导装置

• 建议系统使用可弯曲管芯或弹性橡胶探条引导气管插管
• 可弯曲管芯可提高首次气管插管成功率
• 弹性橡胶探条在首次插管失败时有效，但系统使用未被验证优于可弯曲管芯

喉镜选择

• 院前无法就视频喉镜和直接喉镜选择给出建议
• 院内建议使用视频喉镜作为一线气管插管设备

首次插管失败的替代方法

• 参考对应临床情况的算法
• 饱和度维持时，使用首次未用的替代喉镜方法
• 严重饱和度下降时，使用第二代声门上气道装置
• 无法氧合时，迅速进行环甲膜切开术

领域 5：插管后管理

• 系统使用二氧化碳监测法确认气管插管、声门上气道装置或直接气管入路的正确位置
• 二氧化碳监测法无法确认时，使用经气管和肺部超声检查
• 紧急情况下，联合使用催眠药和吗啡镇静插管患者

环甲膜切开术

• 气管插管操作者熟悉并能执行该技术
• 肥胖患者定位环甲膜困难，可超声定位
• 优选“刺、扭、探条、导管”技术

院外与院内气管插管失败管理

院外气管插管失败管理

• 氧合贯穿各阶段
• 首次气管插管失败，区分有无低氧血症情况处理

院内气管插管失败管理

• 氧合贯穿各阶段
• 首次气管插管失败，区分有无低氧血症情况处理
• 喉镜和喉罩插入失败，再次区分有无低氧血症情况处理

气管插管成功率的Meta分析

• 院外：视频喉镜与直接喉镜首次气管插管成功率比较，随机对照研究倾向直接喉镜，但异质性高无法得出结论
• 院内：去除两项观察性研究，仅看随机对照试验，两种喉镜无显著优势差异

气道管理临床研究总结

喉镜使用相关风险研究

• 食管插管风险：视频喉镜（VL）与直接喉镜（DL）对比，多研究显示VL风险较低，总体OR为0.44[0.31,0.63]
• 误吸风险：VL与DL对比，3项研究显示无显著差异，总体OR为0.67[0.36,1.23]
• 牙齿损伤：数据不足
• 低氧血症/饱和度下降：6项研究显示两组发生率无显著差异，OR为0.98 [0.73 - 1.32]，但异质性较高（I² = 64%）；3项RCT研究显示两组无显著差异

气道管理相关研究

院外心脏骤停

• 不同气道管理策略对生存和功能结局影响多样：初始喉管插入策略与气管插管策略对比，对72小时生存影响研究结果不同；声门上气道装置与气管插管策略对比，对功能结局影响研究结果不同
• 预充氧方式：高流量鼻导管与简易面罩对比，在韩国头颈癌患者插管前预充氧效果有研究对比

严重创伤性脑损伤

• 院前气管插管对结局影响研究结果不一：部分研究显示可改善功能结局、降低死亡率，部分研究未发现显著差异
• 院前呼气末二氧化碳水平与死亡率相关

其他情况

• 严重热烧伤、胸部创伤等不同情况有相应气道管理建议
• 气道创伤有关于流行病学、损伤机制、诊断和治疗的综述

气管插管相关因素研究

困难插管预测

• 多种预测工具和标准，如PreDAIT、HEAVEN标准、改良LEMON标准等
• 多种因素与困难插管相关，如肥胖、解剖和生理因素等

首次插管失败风险因素

• 多中心研究确定了院外首次插管失败的风险因素

学习曲线

• 不同场景下气管插管学习曲线有研究，如直接喉镜、急诊科等

专家经验和培训

• 麻醉科医生教学、视频喉镜专业知识等对插管成功率有影响

预充氧技术

• 多种预充氧技术对比研究，如高流量鼻导管与标准面罩、无创通气等
• 患者体位对预充氧效果有影响，如头高位

无呼吸氧合

• 急诊科使用无呼吸氧合与常规护理对比有随机对照试验

气管插管相关研究

快速顺序诱导插管

• 预充氧与无呼吸高流量吸氧研究
• 面罩通气研究
• 环状软骨压迫研究：控制胃内容物反流、对气管插管的影响、有效性与风险、与假操作对比
• 插管后低血压预测因素研究
• 围插管期心脏骤停研究
• 围插管期心血管崩溃研究
• 依托咪酯与氯胺酮对比研究

液体冲击与血管活性药物

• 液体冲击对心血管崩溃的影响研究
• 预防性使用血管活性药物研究
• 推注血管活性药物研究

诱导药物对比

• 依托咪酯与氯胺酮在成人创伤患者快速顺序诱导插管中的对比
• 依托咪酯与氯胺酮首次插管成功率对比
• 依托咪酯与氯胺酮系统评价和荟萃分析
• 依托咪酯与氯胺酮在急性病患者快速顺序诱导插管中的对比

神经肌肉阻滞剂

• 罗库溴铵与琥珀酰胆碱对气管插管成功率的影响研究
• 罗库溴铵与琥珀酰胆碱在航空医疗快速顺序诱导插管中的对比
• 罗库溴铵与琥珀酰胆碱系统评价
• 芬太尼与安慰剂联合氯胺酮和罗库溴铵的研究

快速顺序诱导改进

• 显著改进传统快速顺序诱导提高院前创伤麻醉安全性和有效性

特殊人群管理

• 重度子痫前期女性管理指南

气管插管辅助工具

• 气管导管和管芯与单独气管导管对首次插管成功率的影响
• 橡胶弹性探条使用情况调查
• 困难气道管理算法验证
• 橡胶弹性探条用于院前困难插管
• 探条与气管导管和管芯对困难气道患者首次插管成功率的影响
• 探条与气管导管和管芯对危重症患者首次插管成功率的影响
• 探条与管芯有效性对比的荟萃分析
• 探条使用对首次插管成功率影响的系统评价和荟萃分析
• C - MAC视频喉镜与Frova导引器使用协议的前后观察研究

喉镜对比研究

• 视频喉镜与直接喉镜对比的系统评价
• 视频喉镜与直接喉镜在手术室气管插管中的对比
• C - MAC视频喉镜在院前气管插管中提高首次通过率
• C - MAC视频喉镜与传统直接喉镜在心肺复苏时气管插管的对比
• 视频喉镜与直接喉镜在急诊科心脏骤停患者插管中的对比
• 预测困难气道患者的管理
• 视频喉镜对创伤患者生存的影响
• 直接喉镜与视频喉镜在急诊插管中的对比
• GlideScope视频喉镜用于急诊困难插管
• 直接喉镜与视频喉镜在成人胃肠道出血患者插管中的对比
• 多种喉镜模拟面对面气管插管的随机对比
• 直接喉镜与视频喉镜（C - MAC）在急诊科气管插管中的对比
• 视频喉镜与直接喉镜在危重症成人气管插管中的对比
• McGrath mac视频喉镜与直接喉镜在院前急救插管中的对比
• 视频喉镜对急诊和危重症患者插管结局影响的系统评价和荟萃分析
• 不同喉镜在各种颈椎固定场景下气管插管的有效性
• 视频喉镜与直接喉镜在创伤患者急诊插管中的对比
• C - MAC视频喉镜与Macintosh喉镜在急诊科钝性创伤患者插管中的对比
• GlideScope ranger视频喉镜用于院前急救插管
• 视频喉镜与直接喉镜在ICU患者首次气管插管成功率的对比
• 视频喉镜与直接喉镜在紧急气管插管中的对比
• 视频喉镜与直接喉镜在ICU患者首次经口气管插管成功率的对比

困难气道管理

• 困难气道协会2015年成人意外困难插管管理指南

气道相关操作

• 女性触诊识别环甲膜的准确性观察研究
• 上气道超声在气道管理中的作用
• 非外科气道专业人员紧急环甲膜切开术三种常用技术对比的随机交叉研究
• 紧急气道管理死亡和其他并发症的前瞻性调查
• 三种不同方法确认气管导管位置的对比
• 院前严重颅脑损伤患者气管导管位置的确定
• 新生儿气管导管超声定位
• 超声确认气管导管插管的系统评价和荟萃分析
• 肺部超声检测气管和主支气管插管的系统评价和荟萃分析

镇静与镇痛

• 急诊科镇静与镇痛专家会议更新
• 危重症成人持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南
• ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、不动和睡眠障碍的预防和管理临床实践指南
• ICU镇静的系统评价
• 成人ICU镇静、镇痛、活动、谵妄和睡眠剥夺实践的国际调查

其他研究

• 救护人员视频喉镜与直接喉镜首次气管插管成功率的前瞻性观察研究
• 院前气道镜与Macintosh喉镜在心脏骤停患者插管中的对比分析
• 护理人员视频喉镜与直接喉镜气管插管的前瞻性随机试验
• 重症监护转运服务中视频喉镜与直接喉镜的对比
• 急救人员使用King vision视频喉镜提高气管插管效果
• 航空医疗运输系统中成功气道管理
• Airtraq喉镜用于院前急救插管
• C - MAC视频喉镜与直接喉镜在急诊科快速顺序诱导插管中的对比
• GlideScope视频喉镜与直接喉镜在急诊科的倾向评分匹配分析
• GlideScope视频喉镜与直接喉镜在急诊科插管的对比
• 急诊医生使用GlideScope视频喉镜气管插管的多中心分析
• 视频喉镜与直接喉镜在儿童（不包括新生儿）气管插管中的对比